Bradavice na penisu najčešća su spolno prenosiva bolest kod muškaraca, a uzrokuje ih humani papiloma virus (HPV). Bradavice na penisu obično se pojavljuju kao mekani plakovi boje mesa do smeđi na glaviću i trupu penisa.
Kako bismo pružili najnovije informacije o trenutačnom razumijevanju, dijagnozi i liječenju bradavica na penisu, pregled je proveden korištenjem ključnih pojmova i izraza kao što su "bradavice na penisu" i "genitalne bradavice". Strategija pretraživanja uključivala je meta-analizu, randomizirana kontrolirana ispitivanja, klinička ispitivanja, opservacijske studije i recenzije.
Epidemiologija
HPV infekcija najčešća je spolno prenosiva bolest u svijetu. Infekcija HPV-om ne znači da će se kod osobe razviti genitalne bradavice. Procjenjuje se da 0, 5 - 5% spolno aktivnih mladih odraslih muškaraca ima genitalne bradavice na fizičkom pregledu. Vrhunac bolesti je 25 - 29 godina.
Etiopatogeneza
HPV je kapsidni dvolančani DNA virus bez ovojnice koji pripada rodu Papillomavirus iz obitelji Papillomaviridae i inficira samo ljude. Virus ima kružni genom duljine 8 kilobaza, koji kodira osam gena, uključujući gene za dva enkapsulirajuća strukturna proteina, naime L1 i L2. Virusu slična čestica koja sadrži L1 koristi se u proizvodnji cjepiva protiv HPV-a. L1 i L2 posreduju HPV infekciju.
Također je moguće istovremeno se zaraziti različitim tipovima HPV-a. U odraslih se genitalna HPV infekcija prvenstveno prenosi spolnim kontaktom i, rjeđe, oralnim seksom, kožom na kožu i fomitima. U djece infekcija HPV-om može nastati kao posljedica seksualnog zlostavljanja, vertikalnog prijenosa, samoinfekcije, infekcije kroz bliski kontakt u kućanstvu i putem fomita. HPV prodire u stanice bazalnog sloja epidermisa kroz mikrotraume na koži ili sluznici.
Razdoblje inkubacije infekcije kreće se od 3 tjedna do 8 mjeseci, u prosjeku 2 - 4 mjeseca. Bolest je češća kod osoba sa sljedećim predisponirajućim čimbenicima: imunodeficijencija, nezaštićeni spolni odnos, više spolnih partnera, seksualni partner s više spolnih partnera, anamneza spolno prenosivih infekcija, rana spolna aktivnost, kraći vremenski period između susreta novi partner i upuštanje u spolne odnose život s njim, neobrezanost i pušenje. Drugi predisponirajući čimbenici su vlaga, maceracija, trauma i epitelni defekti u području penisa.
Histopatologija
Histološkim pregledom nalazi se papilomatoza, žarišna parakeratoza, teška akantoza, više vakuoliziranih koilocita, vaskularna distenzija i velika keratohijalinska zrnca.
Kliničke manifestacije
Bradavice na penisu obično su asimptomatske i mogu povremeno izazvati svrbež ili bol. Genitalne bradavice obično se nalaze na frenulumu, glaviću penisa, unutarnjoj površini prepucija i kruničnom sulkusu. Na početku bolesti, bradavice na penisu obično se pojavljuju kao male, diskretne, meke, glatke, biserne papule u obliku kupole.
Lezije se mogu pojaviti pojedinačno ili u skupinama (grupirane). Mogu biti s lužnjakom ili sa širokom bazom (sjedeći). Tijekom vremena, papule se mogu spojiti u plakove. Bradavice mogu biti filiformne, egzofitne, papilomatozne, verukozne, hiperkeratotične, cerebriformne, fungiformne ili u obliku cvjetače. Boja može biti boje mesa, ružičasta, eritematozna, smeđa, ljubičasta ili hiperpigmentirana.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja klinički, obično na temelju anamneze i pregleda. Dermoskopija i in vivo konfokalna mikroskopija pomažu poboljšati dijagnostičku točnost. Morfološki, bradavice mogu varirati od prstastih i epifiznih do mozaičnih. Među značajkama vaskularizacije mogu se pronaći glomerularne, ukosnice i točkaste žile. Papilomatoza je sastavni dio bradavica. Neki autori predlažu korištenje testa s octenom kiselinom (izbjeljivanje površine bradavica pri primjeni octene kiseline) kako bi se olakšala dijagnoza bradavica na penisu.
Osjetljivost ovog testa je visoka za hiperplastične bradavice na penisu, ali za druge vrste bradavica na penisu i subklinička zaražena područja osjetljivost se smatra niskom. Biopsija kože rijetko je opravdana, ali treba je razmotriti u prisutnosti atipičnih značajki (npr. atipične pigmentacije, otvrdnuća, pričvršćivanja na temeljne strukture, čvrste konzistencije, ulceracija ili krvarenja), kada je dijagnoza nesigurna ili za bradavice koje su refraktorne na razni tretmani. Iako neki autori predlažu PCR dijagnostiku kako bi se, između ostalog, odredio tip HPV-a koji određuje rizik od malignosti, HPV tipizacija se ne preporučuje u rutinskoj praksi.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza uključuje sedefaste penilne papule, Fordyceove granule, akrohordone, kondilome late kod sifilisa, molluscum contagiosum, granuloma annulare, lichen planus, lichen planus, seboroičnu keratozu, epidermalni nevus, kapilarni varikozni limfangiom, lymphogranuloma venereum, šuga, siringom, posttraumatski neurom , švanoma, bovenoidne papuloze i karcinoma skvamoznih stanica.
Biserne papule penisaJavljaju se kao asimptomatske, male, glatke, meke, žućkaste, biserno bijele ili boje mesa, konusne ili kupolaste papule promjera 1 - 4 mm. Lezije su obično ujednačene veličine i oblika i simetrično raspoređene. Tipično, papule su smještene u jednom, dva ili više redova u krugu oko krune i utora glavića penisa. Papule su obično uočljivije na dorzumu tjemena, a manje uočljive prema frenulumu.
Fordyce granule- to su povećane žlijezde lojnice. Na glaviću i trupu penisa, Fordyceove granule pojavljuju se kao asimptomatske, izolirane ili grupirane, diskretne, kremasto žute, glatke papule promjera 1 - 2 mm. Ove su papule vidljivije na stablu penisa tijekom erekcije ili kada se prepucij povuče. Ponekad se iz ovih granula može istisnuti gusti materijal poput krede ili sira.
Acrochordons, također poznate kao kožne oznake ("kožne oznake"), mekane su kožne izrasline boje mesa do tamno smeđe, s pedunkulama ili široke kožne izrasline glatkih obrisa. Ponekad mogu biti hiperkeratotični ili imati bradavičast izgled. Većina akrohordona ima između 2 i 5 mm u promjeru, iako ponekad mogu biti i veći, osobito u preponama. Acrochordons se mogu pojaviti na gotovo bilo kojem dijelu tijela, ali najčešće se vide na vratu i intertriginoznim područjima. Kada se pojave u području penisa, mogu oponašati bradavice na penisu.
Široki kondilomi- To su lezije kože kod sekundarnog sifilisa uzrokovane spirohetom, Treponema pallidum. Klinički, condylomas lata izgledaju kao vlažne, sivo-bijele, baršunaste, pljosnate ili poput cvjetače, široke papule ili plakovi. Sklone su razvoju u toplim, vlažnim područjima genitalija i perineuma. Sekundarni sifilis je karakteriziran difuznim, simetričnim makulopapuloznim osipom na trupu, dlanovima i tabanima bez pruritusa. Sistemske manifestacije uključuju glavobolju, umor, faringitis, mijalgiju i artralgiju. Mogu se javiti eritematozni ili bjelkasti osipi na oralnoj sluznici, alopecija i generalizirana limfadenopatija.
Prstenasti granulomje dobroćudna, samoograničavajuća upalna bolest dermisa i potkožnog tkiva. Patologiju karakteriziraju asimptomatske, čvrste, smeđe-ljubičaste, eritematozne papule ili papule boje mesa, obično raspoređene u prsten. Kako stanje napreduje, može se uočiti središnja involucija. Prsten od papula često sraste i formira prstenasti plak. Granulom se obično nalazi na ekstenzornim površinama distalnih ekstremiteta, ali se također može otkriti na trupu i glaviću penisa.
Lichen planus kožeje kronična upalna dermatoza koja se očituje kao plosnate, poligonalne, ljubičaste papule i plakovi koji svrbe. Najčešće se osip pojavljuje na fleksornim površinama šaka, leđa, trupa, nogu, gležnjeva i glavića penisa. Otprilike 25% lezija javlja se na genitalijama.
Epidermalni nevusje hamartom koji nastaje iz embrionalnog ektoderma koji se diferencira u keratinocite, apokrine žlijezde, ekrine žlijezde, folikule dlake i lojne žlijezde. Klasična lezija je pojedinačni, asimptomatski, dobro ograničen plak koji prati Blaschkove linije. Početak bolesti obično se javlja u prvoj godini života. Boja varira od tjelesne do žute i smeđe. S vremenom se lezija može zadebljati i postati bradavičasta.
Kapilarni varikozni limfangiom je dobroćudno vrećasto proširenje kožnih i potkožnih limfnih čvorova. Stanje je obilježeno nakupinama mjehurića koji podsjećaju na mrijest žaba. Boja ovisi o sadržaju: bjelkasta, žuta ili svijetlosmeđa boja nastaje zbog boje limfne tekućine, a crvenkasta ili plavičasta boja nastaje zbog prisutnosti crvenih krvnih zrnaca u limfnoj tekućini kao posljedice krvarenja. Mjehurići mogu doživjeti promjene i poprimiti bradavičast izgled. Najčešće se nalaze na ekstremitetima, rjeđe u genitalnom području.
Lymphogranuloma venereumje spolno prenosiva bolest koju uzrokuje Chlamydia trachomatis. Bolest je karakterizirana prolaznom bezbolnom genitalnom papulom i, rjeđe, erozijom, ulkusom ili pustulom praćenom ingvinalnom i/ili femoralnom limfadenopatijom poznatom kao buboni.
Obično,siringomisu asimptomatske, male, meke ili guste papule boje mesa ili smeđe, promjera 1 - 3 mm. Obično se nalaze u periorbitalnim područjima i na obrazima. Međutim, siringomi se mogu pojaviti na penisu i stražnjici. Kada se nalaze na penisu, siringomi se mogu zamijeniti s bradavicama na penisu.
Švanomi- Riječ je o novotvorinama porijeklom iz Schwannovih stanica. Schwannoma penisa obično se predstavlja kao jedan, asimptomatski, sporo rastući nodul na dorzalnoj strani penisne osovine.
Bowenoidna papulozaje prekancerozna žarišna intraepidermalna displazija koja se obično pojavljuje kao višestruke crveno-smeđe papule ili plakovi u anogenitalnom području, osobito na penisu. Patologija je u skladu s karcinomom skvamoznih stanica in situ. Progresija u invazivni planocelularni karcinom javlja se u 2 do 3% slučajeva.
Obično,rak pločastih stanicapenis se manifestira u obliku čvorića, ulkusa ili eritematoznih lezija. Osip može izgledati kao bradavica, leukoplakija ili skleroza. Najomiljenije mjesto je glavić penisa, zatim kožica i tijelo penisa.
Komplikacije
Bradavice na penisu mogu biti uzrok značajne zabrinutosti ili uznemirenosti za pacijenta i njegovog seksualnog partnera zbog svog kozmetičkog izgleda i zaraznosti, stigmatizacije, zabrinutosti oko buduće plodnosti i rizika od raka te njihove povezanosti s drugim spolno prenosivim bolestima. Procjenjuje se da 20 - 34% oboljelih pacijenata ima temeljne spolno prenosive bolesti. Bolesnici često doživljavaju osjećaje krivnje, srama, niskog samopoštovanja i straha. Osobe s bradavicama na penisu imaju veće stope seksualne disfunkcije, depresije i anksioznosti u usporedbi sa zdravom populacijom. Ovo stanje može imati negativan psihosocijalni učinak na bolesnika i negativno utjecati na kvalitetu njegova života. Velike egzofitne lezije mogu krvariti, uzrokovati opstrukciju uretre i ometati spolni odnos. Maligna transformacija je rijetka osim u imunokompromitiranih osoba. Bolesnici s bradavicama na penisu imaju povećani rizik od razvoja anogenitalnog karcinoma, raka glave i raka vrata kao rezultat koinfekcije visokorizičnim HPV-om.
Prognoza
Ako se ne liječi, genitalne bradavice mogu nestati same od sebe, ostati nepromijenjene ili se povećati u veličini i broju. Otprilike jedna trećina bradavica na penisu se povuče bez liječenja, a prosječno vrijeme do njihovog nestanka je otprilike 9 mjeseci. Uz pravilan tretman, 35 do 100% bradavica nestaje unutar 3 do 16 tjedana. Iako se bradavice povuku, HPV infekcija može ostati, što može dovesti do recidiva. Stope recidiva kreću se od 25 do 67% unutar 6 mjeseci liječenja. Kod bolesnika sa supkliničkom infekcijom, rekurentnom infekcijom (reinfekcijom) nakon spolnog odnosa i uz prisutnost imunodeficijencije, javlja se veći postotak relapsa.
Liječenje
Aktivno liječenje bradavica na penisu je bolje od praćenja jer dovodi do bržeg povlačenja lezija, smanjuje strah od zaraze partnera, ublažava emocionalni stres, poboljšava kozmetički izgled, smanjuje društvenu stigmu povezanu s lezijama penisa i ublažava simptome (npr. svrbež, bol ili krvarenje). Mnogo je manja vjerojatnost da će se bradavice na penisu koje traju dulje od 2 godine same od sebe povući, pa se prvo treba ponuditi aktivno liječenje. Obavezno je savjetovanje spolnih partnera. Također se preporučuje testiranje na spolno prenosive bolesti.
Aktivne tretmane možemo podijeliti na mehaničke, kemijske, imunomodulatorne i antivirusne. Vrlo je malo detaljnih međusobnih usporedbi različitih metoda liječenja. Učinkovitost varira ovisno o metodi liječenja. Do danas niti za jedan tretman nije dokazano da je dosljedno bolji od drugih tretmana. Odabir liječenja trebao bi ovisiti o razini liječničke vještine, pacijentovim željama i toleranciji na liječenje, kao io broju bradavica i težini bolesti. Također treba uzeti u obzir usporednu učinkovitost, jednostavnost primjene, nuspojave, cijenu i dostupnost liječenja. Općenito, liječenje koje si sami primjenjujete smatra se manje učinkovitim od liječenja koje sami sebi dajete.
Pacijent provodi liječenje kod kuće (prema preporuci liječnika)
Metode liječenja koje se koriste u klinici
Metode koje se koriste u klinici uključuju podofilin, krioterapiju tekućim dušikom, bikloroctenu kiselinu ili trikloroctenu kiselinu, oralni cimetidin, kiruršku eksciziju, elektrokauterizaciju i lasersku terapiju ugljičnim dioksidom.
Tekući podofilin 25%, dobiven iz podofilotoksina, djeluje tako da zaustavlja mitozu i uzrokuje nekrozu tkiva. Lijek se nanosi izravno na bradavicu penisa jednom tjedno tijekom 6 tjedana (maksimalno 0, 5 ml po tretmanu). Podophyllin treba isprati 1 do 4 sata nakon tretmana i ne smije se nanositi na područja s visokom vlažnošću kože. Učinkovitost uklanjanja bradavica doseže 62%. Zbog izvješća o toksičnosti, uključujući smrt, povezanoj s upotrebom podofilina, podofiloks, koji ima puno bolji sigurnosni profil, smatra se poželjnim.
Tekući dušik, lijek izbora za bradavice na penisu, može se nanijeti pomoću bočice s raspršivačem ili aplikatora s vatom izravno na bradavicu i 2 mm oko nje. Tekući dušik uzrokuje oštećenje tkiva i smrt stanica brzim smrzavanjem u obliku kristala leda. Minimalna temperatura potrebna za uništavanje bradavica je -50°C, iako neki autori smatraju da je učinkovito i -20°C.
Učinkovitost uklanjanja bradavica doseže 75%. Nuspojave uključuju bol tijekom liječenja, eritem, deskvamaciju, mjehuriće, eroziju, ulceraciju i dispigmentaciju na mjestu primjene. Nedavno paralelno randomizirano ispitivanje faze II na 16 iranskih muškaraca s genitalnim bradavicama pokazalo je da je krioterapija korištenjem Wartnerove formulacije koja sadrži mješavinu 75% dimetil etera i 25% propana također bila učinkovita. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se potvrdio ili opovrgnuo ovaj zaključak. Mora se reći da je krioterapija Wartnerovim sastavom manje učinkovita od krioterapije tekućim dušikom.
Bikloroctena kiselina i trikloroctena kiselina mogu se koristiti za liječenje malih bradavica na penisu jer je njihova sposobnost prodiranja u kožu ograničena. Svaka od ovih kiselina djeluje koagulacijom proteina nakon čega slijedi uništavanje stanica i posljedično uklanjanje bradavica na penisu. Na mjestu primjene može se pojaviti osjećaj peckanja. Recidivi nakon primjene bikloroctene ili trikloroctene kiseline javljaju se jednako često kao i kod drugih metoda. Lijekovi se mogu koristiti do tri puta tjedno. Učinkovitost uklanjanja bradavica kreće se od 64 do 88%.
Elektrokoagulacija, laserska terapija, laser s ugljičnim dioksidom ili kirurška ekscizija djeluju tako da mehanički uništavaju bradavicu i mogu se koristiti u slučajevima kada postoji prilično velika bradavica ili nakupina bradavica koju je teško ukloniti konzervativnim metodama liječenja. Mehaničke metode liječenja imaju najveći postotak učinkovitosti, ali njihova uporaba ima veći rizik od ožiljaka na koži. Lokalna anestezija primijenjena na neokludirane lezije 20 minuta prije zahvata ili mješavina lokalnih anestetika primijenjena na okludirane lezije jedan sat prije zahvata trebaju se smatrati mjerama koje smanjuju nelagodu i bol tijekom zahvata. Za kirurško uklanjanje velikih lezija može se koristiti opća anestezija.
Alternativni tretmani
Bolesnici koji ne reagiraju na terapiju prve linije mogu reagirati na drugu terapiju ili kombinaciju liječenja. Terapija druge linije uključuje lokalni, intralezijski ili intravenski cidofovir, lokalni 5-fluorouracil i lokalni ingenol mebutat.
Antivirusna terapija cidofovirom može se razmotriti za imunokompromitirane bolesnike s bradavicama otpornim na liječenje. Cidofovir je aciklički nukleozidni fosfonat koji kompetitivno inhibira virusnu DNA polimerazu, čime sprječava replikaciju virusa.
Nuspojave lokalnog (intralezijskog) cidofovira uključuju iritaciju, eroziju, postupalne pigmentne promjene i površinske ožiljke na mjestu primjene. Glavna nuspojava intravenskog cidofovira je nefrotoksičnost, koja se može spriječiti hidratacijom fiziološkom otopinom i probenecidom.
Prevencija
Genitalne bradavice se mogu donekle spriječiti odgađanjem spolne aktivnosti i ograničavanjem broja spolnih partnera. Kondomi od lateksa, ako se koriste dosljedno i ispravno, smanjuju prijenos HPV-a. Seksualne partnere s anogenitalnim bradavicama treba liječiti.
HPV cjepiva su učinkovita prije spolne aktivnosti u primarnoj prevenciji infekcije. To je zato što cjepiva ne pružaju zaštitu od bolesti uzrokovanih vrstama HPV-a iz cjepiva koje je osoba dobila prethodnom seksualnom aktivnošću. Savjetodavni odbor za praksu cijepljenja Centara za kontrolu i prevenciju bolesti, Američke pedijatrijske akademije, Američkog koledža opstetričara i ginekologa, Američke akademije obiteljske prakse i Međunarodnog društva za humani papiloma virus preporučuju rutinsko cijepljenje djevojčica i dječaka s cjepivo protiv HPV-a.
Ciljna dob za cijepljenje je 11 - 12 godina za djevojčice i dječake. Cjepivo se može primijeniti već u dobi od 9 godina. Treba primijeniti tri doze cjepiva protiv HPV-a u 0. mjesecu, 1. do 2. mjeseca (obično 2. ) i 6. mjeseca. Nadoknadno cijepljenje indicirano je za muškarce mlađe od 21 godine i žene mlađe od 26 godina ako nisu cijepljene u ciljnoj dobi. Cijepljenje se također preporučuje homoseksualcima ili imunokompetentnim muškarcima mlađim od 26 godina, ako prethodno nisu bili cijepljeni. Cijepljenjem se smanjuje vjerojatnost zaraze HPV-om i posljedičnog razvoja bradavica na penisu i raka penisa. Cijepljenje muškaraca i žena korisnije je u smanjenju rizika od genitalnih bradavica na penisu nego cijepljenje samo muškaraca, budući da se muškarci mogu zaraziti HPV-om od svojih spolnih partnera. Prevalencija anogenitalnih bradavica značajno se smanjila od 2008. do 2014. zbog uvođenja cjepiva protiv HPV-a.
Zaključak
Bradavice na penisu su spolno prenosiva bolest uzrokovana HPV-om. Ova patologija može imati negativan psihosocijalni učinak na bolesnika i negativno utjecati na njegovu kvalitetu života. Iako otprilike jedna trećina bradavica na penisu nestaje bez liječenja, poželjno je aktivno liječenje kako bi se ubrzalo rješavanje bradavica, smanjio strah od infekcije, smanjio emocionalni stres, poboljšao kozmetički izgled, smanjila društvena stigma povezana s lezijama penisa i ublažili simptomi.
Aktivne metode liječenja mogu biti mehaničke, kemijske, imunomodulatorne i antivirusne, a često i kombinirane. Do sada niti jedan tretman nije dokazano bolji od drugih. Odabir metode liječenja treba ovisiti o liječničkoj osposobljenosti za ovu metodu, pacijentovoj želji i podnošljivosti liječenja, broju bradavica i težini bolesti. Također treba uzeti u obzir usporednu učinkovitost, jednostavnost primjene, nuspojave, cijenu i dostupnost liječenja. HPV cjepiva prije seksualne aktivnosti učinkovita su u primarnoj prevenciji infekcije. Ciljana dob za cijepljenje je 11 - 12 godina za djevojčice i dječake.